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用 水 申 请 表

用户编号:

申 请 人 填 写

申请类别(勾选)

□新装                 □改装                  □临时用水

用水人

(签章)

用水地址


用水性质(勾选)

生活       非居民生活        特殊行业          市政

联系人


联系电话



部门


人员



资料审核

意见:

接口设计

(口径计算)


部门


人员


接水方案

        路原DN           mm管道上接装DN             mm

安装DN              mm水表1组

工程预算









工程预算:            元

领导

审批



安装施工


工程负责人


联系电话


施工人员签字


施工人员电话


派工日期


竣工日期


水表

原装

品牌:            水表编号:

口径:        mm      起度:        


新装

品牌: 水表编号:

口径:        mm      止度:        

安装施工材料、费用









实际工程结算:             元

工程验收

验收人员

部门

意见













备 注


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